Haarausfall ist ein weit verbreitetes Problem, das sowohl Männer als auch Frauen betrifft. Bei Frauen kann Haarausfall besonders belastend sein und das Selbstbewusstsein erheblich beeinträchtigen.
Der Fachbegriff für die Beschäftigung mit Haarwuchsbiologie und deren Störungen lautet Trichologie.
Es gibt verschiedene Ursachen für Haarausfall, darunter:
- Effluvium und diffuse Alopezie: Verstärkter täglicher Haarwechsel oder sichtbare Haarlosigkeit.
- Androgenetische Alopezie: Genetisch bedingter Haarausfall bei Männern und Frauen.
- Alopecia areata: Kreisrunder Haarausfall, eine Autoimmunerkrankung.
- Folliculitis decalvans: Folliculitis mit Entzündung einhergehende Alopezie.
Eine adäquate ärztliche Untersuchung beim Symptom Haarausfall umfasst folgende Aspekte:
- Anamnese (Fieber, Medikamente, Heparingabe?)
- Klinische Inspektion (Alopezie? Entzündung?)
- Klinischer Zugtest (Haare vermehrt und leicht ausziehbar?)
- Trichodermatoskopie (Inspektion der Haare und Kopfhaut mit Dermatoskop)
- Trichogramm (mikroskopische Haarwurzelanalyse)
- Blutuntersuchungen (je nach Konstellation, nicht obligat)
Es ist wichtig, die Ursache des Haarausfalls zu ermitteln, um die richtige Behandlung zu wählen.
Effluvium und diffuse Alopezie
Der deutsche Begriff Haarausfall kann sowohl verstärkten täglichen Haarwechsel (Effluvium) meinen, als auch die sichtbare Haarlosigkeit (Alopezie). Das Wachstum eines Haares im Haarfollikel verläuft in Zyklen, bestehend aus mehrjähriger Wachstumsphase (Anagen), kurzer Follikel-Rückbauphase (Katagen) und zwei- bis viermonatiger Ruhephase (Telogen). Danach fällt das Haar aus, um nach einigen Wochen wieder neu aus dem Follikel zu wachsen. Der Haarfollikel durchläuft immer wieder alternierend Phasen des Wachstums und der Ruhe (1). Dadurch ergibt sich im Normalfall ein täglicher Haarausfall von etwa 60 bis 100 Haaren.
Normalerweise wachsen die etwa 100.000 Kopfhaarfollikel völlig unabhängig voneinander. Innerliche oder äußerliche Einflussfaktoren können allerdings Haarfollikel durch vorzeitigen Übergang vom Anagen ins Telogen synchronisieren und so nach zwei bis vier Monaten einen spürbar stärkeren Haarausfall auslösen. Zu diesen Einflussfaktoren gehören u. a. Hormone, Wachstumsfaktoren, Medikamente und Jahreszeiten. Viele Menschen weisen periodisch verstärkte Haarwechsel auf, einige davon sind auch jahreszeitlich synchronisiert: Vor allem im Herbst bemerken viele Frauen verstärkten Haarausfall (2).
Wenn über Haarverlust geklagt wird, ist anamnestisch nach körperlich belastenden Situationen wie z. B. länger dauernden schweren Erkrankungen zu fragen. Wichtig ist auch die Frage nach Medikamenten. So ist zum Beispiel Haarausfall zwei bis vier Monate nach Heparingabe keine Seltenheit. Natürlich sollte bei Frauen immer nach gynäkologischen Faktoren wie das An- oder Absetzen hormoneller Kontrazeptiva gefragt werden. Physiologisch bedingt ist das postpartale Effluvium zwei bis vier Monate nach der Geburt eines Kindes. Durch den Geburtsstress und die starke hormonelle Umstellung treten kurz nach der Geburt gleichzeitig viele Haare vom Anagen in das Telogen über. Nach Beendigung des Telogens fallen sie gleichzeitig aus. Die Störung reguliert sich in der Regel von selbst wieder.
Wichtig sind bei Haarausfall also Ereignisse, die vor zwei bis vier Monaten einen vermehrten Übergang aus der Wachstums- in die Ruhephase induziert haben könnten. Auf diesen Zeitraum sollte die Anamnese fokussiert werden.
Eine häufige Ursache für Haarausfall bei Frauen ist Eisenmangel. Daher sollte dies immer mit untersucht werden. Auf alle anderen Bestimmungen, wie z. B. den Zinkspiegel im Serum, kann in unserer Lebenswelt getrost verzichtet werden. Dies bedeutet auch, dass „Nahrungsergänzungsmittel“ bei Haarausfall überflüssig und nutzlos sind.
Labordiagnostisch auszuschließen sind bei Effluvium unbekannter Ursache auch eine Schilddrüsenüberfunktion und eine Syphilis (Tab. 1). Bei extrem toxischen Einflüssen, z. B. durch aggressive Chemotherapie, ist die Schädigung der Haare so stark, dass sie innerhalb von ein bis drei Wochen ausfallen können. Zu Beginn einer starken Chemotherapie werden alle metabolisch aktiven Haarfollikel im Anagenstadium, also etwa 80 % der Kopfhaare, so intensiv geschädigt, dass sie nach ein bis zwei Wochen in der Wurzel abbrechen. Nach etwa vier Wochen sind nur noch die bereits metabolisch inaktiven Telogenhaare in der Kopfhaut verblieben. Leider werden auch diese Haare in den nächsten Monaten ausfallen, so dass der Kopf völlig kahl wird. Nach Beendigung der Chemotherapie erholen sich die Haarfollikel allerdings rasch wieder, so dass bereits nach einigen Wochen ein kräftiges Wiederwachstum der Haare einsetzt. In seltenen Fällen verändern sich nach einer Chemotherapie die Haarfarbe und die Haarstruktur. Dabei sind sowohl Frauen beschrieben, bei denen glattes Haar lockig wurde, als auch umgekehrt.
Häufig gefragt und wichtig: Der Kopf sollte mindestens ein- bis zweimal pro Woche gewaschen werden, durchaus auch täglich. Dabei normale Shampoos verwenden, „Baby-Shampoos“ reinigen zu schlecht. Haarfärbungen beeinflussen das Haarwachstum nicht.
Androgenetische Alopezie bei Frauen
Wie bei den Männern ist auch bei Frauen die Ausbildung der androgenetischen Alopezie von genetischen Faktoren abhängig. Hierzu zählen vor allem der auf dem X-Chromosom kodierte Androgen-Rezeptor, aber auch Gene, die die Aktivität von Enzymen wie z. B. der 5-alpha-Reduktase oder der Aromatase steuern (14). Man schätzt, dass etwa 20-30 % aller Frauen zur androgenetischen Alopezie neigen (15; 16). Bei etwa 10 % der Frauen ist diese genetische Veranlagung so stark, dass sie bereits im Alter von 20 bis 30 Jahren eine deutlich sichtbare Haarlichtung aufweisen. In den Wechseljahren findet dann eine Hormonumstellung statt, die die androgenetische Alopezie weiter akzeleriert: Die Östrogenspiegel sinken, die Androgene gewinnen an Einfluss. Bei vielen Frauen mit mittelgradiger genetischer Veranlagung ist es diese Hormonumstellung, die schließlich die androgenetische Alopezie bemerkbar macht.
Zugrunde liegt der Lichtung der Kopfhaare eine Miniaturisierung der betroffenen Haarfollikel. Im Gegensatz zu den Männern sind bei den Frauen jedoch meist nicht alle Haarfollikel einer Kopfregion betroffen, sondern nur einige. Daher kommt es bei ihnen nicht zur völligen Kahlheit, sondern zur diffusen Ausdünnung der Haare im Mittelscheitelbereich. Die Diagnose ist in der Regel leicht. Typisch ist vor allem das weibliche Haarlichtungsmuster im Mittelscheitelbereich. Bei jüngeren Frauen mit ausgeprägter androgenetischer Alopezie sollte immer eine gynäkologische Untersuchung mit Bestimmung der Östrogene und Androgene im Serum durchgeführt werden. Diese Untersuchungen sind vor allem dann notwendig, wenn neben der Alopezie auch Zyklusunregelmäßigkeiten und Hirsutismus-Zeichen vorliegen (17). Andererseits sind die Sexualhormone bei Abwesenheit dieser Kofaktoren fast immer normal. Denn der Grund der Haarfollikel-Miniaturisierung sind fast nie zu hohe Serum-Androgenspiegel, sondern eine genetisch festgelegte Überempfindlichkeit bestimmter Kopfhaarfollikel auf Androgene.
Wie bei den Männern, sind alle angepriesenen anderen Mittel gegen Haarausfall ohne wissenschaftlich validen Wirknachweis.
Was hilft nun? Bei Alopezie mit Hyperandrogenämie sind systemisch gegebene Antiandrogene wie z. B. Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat oder Dienogest hilfreich. Hierfür zugelassene Fertigpräparate sind z. B. Diane-35®, Neo-Eunomin® oder Valette®. Alle Präparate haben auch kontrazeptive Eigenschaften, da bei der Gabe von Antiandrogenen eine Schwangerschaft unbedingt vermieden werden muss. Obwohl randomisierte, placebokontrollierte Studien mit relevanten Endpunkten auch bei diesen Präparaten fehlen, ist ein Nutzen durch die Androgenrezeptor-Blockade und die Östrogen-induzierte SHBG-Erhöhung (SHBG: Sexualhormon bindendes Globulin) plausibel und als „Proof-of-Principle“ belegt worden (18).
Die insgesamt wirksamste Substanz gegen die androgenetische Alopezie der Frau ist die 2-prozentige Minoxidil-Lösung (Regaine® Frauen), wie zahlreiche, gut kontrollierte klinische Studien (19-22) und ein aktuelles Cochrane-Review (23) belegen. Die gute Wirkung von Minoxidil erklärt sich unter anderem aus einer Verbesserung der Mikrozirkulation im Bereich der dermalen Papille (11) sowie durch verschiedene andere haarwuchsstimulierende Effekte (24). Mit der zweimal täglichen Anwendung von 2-prozentiger Minoxidil-Lösung kann die Progression der androgenetischen Alopezie bei den meisten Frauen gestoppt werden; etwa 50 % der Frauen beobachten sogar eine Zunahme der Haardichte. Bei Frauen dunklen Typs kann es zu verstärkter Hypertrichose auf der Stirn und im Gesicht kommen (25). Andere seltene Nebenwirkungen der äußerlichen Minoxidil-Anwendung sind Juckreiz und Rötung der Kopfhaut. Eine Blutdrucksenkung ist bei topischer Anwendung nicht zu befürchten. Die 2-prozentige Minoxidil-Lösung ist in Deutschland seit 2005 rezeptfrei in Apotheken erhältlich. Da Minoxidil schwierig in Lösung zu bringen ist und weitere Wirkstoffe unwirksam sind, wird von magistralen Rezepturen abgeraten.
Androgenetische Alopezie vom weiblichen Typ Ludwig Grad I
Alopecia areata
Die Alopecia areata manifestiert sich durch zunächst etwa kreisrunde, völlig haarlose Areale. Bei stärkerem Befall kann es zur Ausbreitung und Konfluenz der haarlosen Bereiche kommen. Extremformen sind die Alopecia areata totalis mit völliger Haarlosigkeit und die Alopecia areata universalis, bei der auch sämtliche Körperhaare fehlen.
Histologisch fällt eine dichte Infiltration von T-Lymphozyten an der Haarzwiebel auf. Bei der Alopecia areata handelt es sich um eine T-zellulär vermittelte Autoimmunerkrankung mit dem Zielorgan Haarfollikel (26). Da keine Vernarbung der Haarfollikel eintritt, ist der Haarverlust im Prinzip reversibel. Bei Erstmanifestation kommt es bei etwa jedem dritten Patienten zur Spontanremission innerhalb von sechs Monaten; nach einem Jahr ist sogar jeder zweite Patient wieder erscheinungsfrei. Allerdings kommt es auch mit hoher Wahrscheinlichkeit in den folgenden Jahren immer wieder zu Rezidiven (27). Die Auslöser eines Erkrankungsschubes sind nicht bekannt. Daher sind Hormonanalysen, toxikologische Untersuchungen und internistische Durchuntersuchungen nicht sinnvoll. Auch psychische Belastungen sind nicht nachweisbar ursächlich. Schwere Verlaufsformen der Alopecia areata, die oft schon im Kindesalter auftreten, sind häufig mit einem Atopie-Syndrom assoziiert. Bis zu 40 % der von Alopecia areata betroffenen Kinder haben Neurodermitis, Heuschnupfen oder allergisches Asthma. Auch finden sich bei ihnen oft die charakteristischen Nagelveränderungen wie Tüpfel- und Sandpapiernägel. Durch die genetische Veranlagung haben Patienten mit Alopecia areata ein erhöhtes Risiko, an anderen Autoimmunerkrankungen wie zum Beispiel Autoimmunthyreoiditis oder Vitiligo zu erkranken.
Die Diagnose einer Alopecia areata ist relativ einfach: Es finden sich haarlose Areale ohne Entzündung oder Schuppung. Differenzialdiagnostisch sollte bei Kindern an eine Mikrosporie (Pilzinfektion) gedacht werden, vor allem wenn sich eine feine, kleieartige Schuppung auf dem Bezirk mit abgebrochenen Haarstummeln zeigt (28). Bei Jugendlichen und Erwachsenen mit kleinfleckiger Verteilung sollte ggf. eine Alopecia specifica bei Lues II mittels serologischer Suchreaktion ausgeschlossen werden. Eine vor allem bei Kindern wichtige Differenzialdiagnose der Alopecia areata ist die Trichotillomanie, das zwanghafte Ausreißen der Haare. Hier zeigen sich allerdings immer kräftige Haarstoppeln im Alopezie-Herd.
Die Therapie der Alopecia areata ist sehr einfach bei kleinen, erst kurz bestehenden Arealen, und oft frustran bei längeren, ausgeprägten Verläufen (29). Im ersteren Fall kommt es sowieso meist zur Spontanremission (egal, was der Arzt macht), im zweiten Fall hilft oft nichts. Zahlreiche nur mäßig wirksame Therapien wurden beschrieben, wie z. B. der topische Einsatz von Kortikosteroid-Externa, Calcineurin-Inhibitoren, Psoralen-UVA-Bestrahlungen oder Bestrahlungen mit UVB-Licht (Excimer-Laser), sowie die systemische Gabe von Kortikosteroiden, Fumarsäure, Sulfasalazin oder sogar Ciclosporin (29; 30).
Aufgrund des Mangels evidenzbasiert wirksamer Medikamente geben wir gerne für etwa drei Monate Zink-Präparate, da sie möglicherweise positive immunmodulatorische Eigenschaften haben und in der Regel keine Nebenwirkungen hervorrufen (z. B. Zink Verla® 2 x 20 mg/Tag, Unizink® 2 x 50 mg/Tag). Topische oder systemische Kortikosteroide werden von uns wegen mangelnder Wirksamke...
Alopecia areata: Scharf begrenzte, haarlose Areale
Finasterid und Minoxidil: Zwei Hauptwirkstoffe
Zwei pharmakologische Wirkstoffe sind derzeit für die Behandlung einer androgenetischen Alopezie als effektiv anerkannt: topische Minoxidillösung (bei Frauen und Männern) und die Finasterid-1-mg-Tablette (nur bei Männern).
Finasterid, ein 5α-Reduktase-Typ-II-Hemmer, wurde 1999 mit einer Dosierung von 1 mg/Tag in Deutschland bei Männern zwischen 18 und 41 Jahren zugelassen (10). Das Evidenzniveau für Finasterid 1 mg bei androgenetischer Alopezie ist sehr gut (Evidenzlevel 1) (12).
Ähnlich wie Minoxidillösung ist Finasterid 1 mg/Tag in der Lage, den Haarverlust bei 80-90 % der Behandelten zu stoppen, und bei etwa 50 % der Männer das Haarkleid sichtbar zu verdichten (10, 12). Das Nebenwirkungsprofil zeigt relativ gute Verträglichkeit, mit einer leicht erhöhten Rate von reversiblem Libidoverlust und erektiler Dysfunktion (etwa 2 %), sowie einer leicht erhöhten Gynäkomastie-Inzidenz (10). Die im Internet diskutierten Fragen, ob es einen Assoziation zwischen der Einnahme von Finasterid und Prostatakarzinomen, Mammakarzinomen oder Infertilität gibt, zeigen in der veröffentlichten Literatur keine wissenschaftlich valide Evidenz (16) (e8), machen aber die Patientenaufklärung zunehmend umständlich.
Für Frauen ist Finasterid nicht zugelassen, da es bei männlichen Föten zu fetalen Fehlbildungen führen kann (10) und bei postmenopausalen Frauen mit androgenetischer Alopezie unwirksam ist (17).
Minoxidil, ein Kaliumkanalöffner, ist als 2%ige-Lösung für die Frau (13, 14) und als 5%ige Lösung oder Schaum für den Mann (15) zugelassen und in Apotheken rezeptfrei verkäuflich. Um die Therapie zu vereinfachen, ist 2016 die Zulassung eines 5 %igen Minoxidil-Schaums zur einmal täglichen Behandlung bei Frauen zu erwarten. Die Minoxidil-Externa sind der einzige topische Wirkstoff mit hohem Evidenzniveau (Evidenzlevel 1) (12). In großen Studien konnte der Haarverlust bei 80-90 % der Behandelten gestoppt werden; bei etwa 50 % verdichtete sich das Haarkleid sichtbar (13-15). Als Nebenwirkung können Rötung, Schuppung der Kopfhaut, vereinzelt eine Kontaktdermatitis oder vor allem bei Frauen eine Hypertrichose, meist im Schläfenbereich, beobachtet werden.
Aus der gegenwärtigen Studienlage lässt sich keine ausreichende Evidenz für den topischen Einsatz von natürlichen Östrogenen, Progesteron oder von Antiandrogenen zur Behandlung der androgenetischen Alopezie der Frau ohne hormonelle Dysregulation ableiten (Tabelle) (12).
Für den Einsatz systemischer Antiandrogene bei Frauen mit androgenetischer Alopezie ohne Zyklusstörung gibt es ebenfalls keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege in der verfügbaren Literatur, allenfalls eine „proof of principle“-Studie, die sehr hohe Dosierungen untersuchte (19). Allerdings kann die antiandrogene Therapie der androgenetischen Alopezie bei Frauen mit hormoneller Dysregulation durch Antiandrogene wie Cyproteronazetat, Chlormadinonazetat oder Dienogest erfolgen (Evidenzlevel 3) (Tabelle) (19).
Therapeutische Optionen zur Behandlung der androgenetischen Alopezie und ihre Evidenz
Minoxidil-Präparate zur Behandlung von Haarsaufall sind in Apotheken rezeptfrei erhältlich. Für Männer mit 5 Prozent und für Frauen mit 2 Prozent Wirkstoffanteil. Sie werden als Schaum, Lösung oder Spray zur äußerlichen Anwendung angeboten und zweimal täglich auf die trockene Kopfhaut aufgetragen. Dort wo Haarwuchs erwünscht ist, sollen sie etwa vier Stunden lang einwirken.
Wie bei jedem Mittel gegen Haarausfall ist es laut Hautarzt Wolfgang Klee mit einer kurzfristigen Anwendung von Minoxidil nicht getan.
Allerdings können bei langfristiger Anwendung auch diverse Nebenwirkungen auftreten. Dazu zählen Kopfschmerzen, Bluthochdruck, Kurzatmigkeit (Dyspnoe), Juckreiz, Hautauschlag und verstärkter Haarwuchs (Hypertrichose). Um eine unbeabsichtigte Übertragung des Wirkstoffs auf andere zu vermeiden, sollten die Hände nach jeder Anwendung gründlich gewaschen werden.
Minoxidil wurde ursprünglich zur Behandlung von hohem Blutdruck eingesetzt. Dabei zeigte sich, dass als Nebenwirkung verstärkter Haarwuchs auftrat. Der Wirkstoff wurde daraufhin zur Behandlung von Haarausfall weiterentwickelt.
In Deutschland sind derzeit 28 Präparate mit Minoxidil zugelassen. In Form von Tabletten wird damit Bluthochdruck behandelt. 19 Präparate sind zur lokalen äußerlichen (topischen) Anwendung bei Haarausfall zugelassen.
Zusammenfassend lässt sich sagen:
- Haarausfall bei Frauen kann verschiedene Ursachen haben.
- Eine genaue Diagnose ist wichtig, um die richtige Behandlung zu finden.
- Minoxidil ist ein wirksames Mittel gegen androgenetische Alopezie bei Frauen.
- Finasterid ist für Frauen nicht zugelassen, da es bei männlichen Föten zu Fehlbildungen führen kann.
- Es gibt auch andere Behandlungsoptionen, wie z. B. Antiandrogene bei Hyperandrogenämie.
Es ist ratsam, bei Haarausfall einen Arzt oder Dermatologen aufzusuchen, um die Ursache abklären und die geeignete Therapie einleiten zu lassen.
Haarausfall – Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten
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