Kreisrunder Haarausfall (Alopecia areata, AA) ist eine chronische, immunvermittelte Erkrankung, die durch akuten oder chronischen Haarausfall gekennzeichnet ist und Menschen in jedem Lebensalter betreffen kann. Die Ursachen sind ungeklärt. Von einem solchen Haarausfall sind in Deutschland schätzungsweise zwei Prozent aller Menschen - Männer und Frauen gleichermaßen - betroffen. Die Alopecia areata ist nach der androgenetischen Alopezie (anlagebedingter Haarausfall) die zweithäufigste Ursache für Haarausfall. Dabei sind die Erscheinungsformen sehr unterschiedlich: Sie reichen von kleinen haarlosen Stellen bis zum vollständigen Verlust der Kopf- und Körperbehaarung.
Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) weist auf gute Behandlungsergebnisse bei kreisrundem Haarausfall (Alopecia areata, AA) und Vitiligo (Weißfleckenkrankheit) durch JAK-Inhibitoren (JAKi) hin. Gleichzeitig sieht die Fachgesellschaft aber auch offene Fragen bei diesen Präparaten.
Autoimmunerkrankungen wie die Alopecia areata (AA), der kreisrunde Haarausfall, kann man bis heute nicht heilen. Aber es gibt in Deutschland zugelassene moderne Medikamente, mit denen Symptome gelindert werden können. Dazu gehören neben anderen die JAK-Inhibitoren (JAKi). In verschiedenen Studien zeigten die JAKi bei moderater bis schwerer AA, dass die Therapie erfolgreich zu einem Nachwachsen der Haare führt.
Was sind JAK-Inhibitoren?
„Mit der seit einigen Jahren erhältlichen neuen Substanzklasse der Januskinase (JAK)-Inhibitoren verbessern sich die Therapieergebnisse. Die positiven Effekte bei der Therapie der schwer ausgeprägten Vitiligo und der AA sind beachtlich“, schreibt die DDG in einer Mitteilung.
Bislang sind zwei Januskinase (JAK) Inhibitoren für die Behandlung der schweren AA zugelassen. Aktuell laufen weitere Studien mit weiteren JAK-Inhibitoren (Ruxolitinib, Upadacitinib) bzw. Minoxidil.
Am 20. Juni 2022 hat die EU-Kommission (einem Votum der Europäischen Arzneimittelagentur EMA folgend) mit dem Januskinase-Hemmer Baricitinib nun ein erstes Medikament zur Behandlung Erwachsener mit schwerem kreisrunden Haarausfall zugelassen. Der JAK-Hemmer ist bereits seit 2017 auf dem Markt und wurde ursprünglich für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis entwickelt. Der Einsatz bei kreisrundem Haarausfall (Alopecia areata) eröffnet Dermatologinnen und Dermatologen nun neue Wege.
Für die Behandlung der schweren Alopecia areata stehen mit den Januskinase-Inhibitoren Baricitinib (für Erwachsene) sowie Ritlecitinib (ab dem Alter von zwölf Jahren) neue, zugelassene Therapieoptionen zur Verfügung. Allerdings muss die Behandlung als Dauermedikation stattfinden, sonst kommt es zu einem erneuten Haarausfall.
Im Gegensatz zu Baricitinib, das nur für erwachsene Patienten bestimmt ist, kommt Ritlecitinib aber bereits ab einem Alter von zwölf Jahren zum Einsatz. Der neue Wirkstoff hemmt irreversibel und selektiv die Januskinase 3 (JAK3). Zudem inhibiert er Enzyme aus der Familie der TEC-Kinasen. Sowohl JAK3- als auch TEC-vermittelte Signalwege scheinen an der Pathogenese der Alopecia areata beteiligt zu sein. Die empfohlene Dosis beträgt 50 mg einmal täglich. Die Hartkapseln können unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.
Ritlecitinib bei Alopecia areata ab 12 Jahren
Ein weiterer Januskinase-Inhibitor wurde nun durch den Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) der Europäischen Kommission zur Zulassung empfohlen. Neben der Januskinase 3 hemmt Ritlecitinib auch Tyrosin-Kinasen der TEC-Familie selektiv und irreversibel. All diese Kinasen spielen eine Rolle im zum Haarausfall führenden Entzündungsgeschehen.
Zur Anwendung kommen soll Ritlecitinib (Litfulo®, Pfizer Europe) künftig in Form von 50-mg-Hartkapseln bei Erwachsenen mit schwerer Alopecia areata. Weiterhin umfasst die Zulassungsempfehlung Jugendliche ab zwölf Jahren mit schwerer Alopecia areata.
Untersucht worden war Ritlecitinib unter anderem in der Phase-2b/3-Studie ALLEGRO mit 718 Patienten ab zwölf Jahren und einem Kopfhaarverlust von mindestens 50 Prozent. Da in dieser Studie verschiedene Dosierschemata untersucht wurden, erhielten letztlich 130 Patienten die nun zur Zulassung empfohlene Dosierung von 50 mg. Nach 24 Wochen erreichten von den 124 auswertbaren Patienten dieser Gruppe 23 Prozent den primären Studienendpunkt: einen Wert von ≤ 20 auf der Severity of Alopecia Tool (SALT)-Skala. In der Placebo-Gruppe erreichten im gleichen Zeitraum nur 2 von 130 Patienten (2 Prozent) diesen Zielwert.
Was ist die SALT-Skala?
Die Severity of Alopecia Tool (SALT)-Skala ist eine Methode zur Beurteilung des Schweregrades der Alopecia areata einer Person. Auf einer Skala von 0 (volle Behaarung) bis 100 (vollständiger Haarverlust) wird der Haarverlust eines Betroffenen eingeordnet.
In zwei doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Zulassungsstudien (BRAVE-AA1 und BRAVE-AA2) erwies sich der JAK-Hemmer in Vergleich mit Placebo als deutlich wirksamer. Untersucht wurde vor allem, wie sich das Medikament auf das Nachwachsen der Kopfhaare auswirkt. In beiden Studien wuchsen die Haare bei 35,9 bis 38,8 Prozent der Studienteilnehmenden nach, die eine Dosierung von 4 mg Baricitinib erhalten hatten. Im Vergleich dazu waren es bei einer Dosierung von 2 mg Baricitnib bei BRAVE-AA1 22,8 und bei BRAVE-AA2 32,6 Prozent. In den Placebogruppen lag der Prozentsatz bei ca. 6,2 bis 16,6 Prozent. Die Studienergebnisse zeigen, dass mit Baricitinib eine mindestens 80-prozentige Wiederbehaarung der Kopfhaut möglich sein kann.
„Mit Baricitnib können wir die schwere Alopecia areata nun zielgerichtet behandeln. Für die Patientinnen und Patienten bedeutet das einen Zurückgewinn von Lebensqualität, denn die Belastungen von Haarausfall auf die Psyche und die damit einhergehende Stigmatisierung sind groß“, sagt, Prof. Dr. med.
„Das sind ermutigende Ergebnisse.
Weitere Therapieoptionen
Da eine Spontanremission möglich ist, ist es eine Option, abzuwarten und keine medikamentöse Therapie zu beginnen. Behandelt werden können Patienten mit kreisrundem Haarausfall aber auch mit Corticosteroiden oder einer Phototherapie. Bei schweren Formen des Haarausfalls sind diese Therapieoptionen meist nur begrenzt wirksam. In solchen Fällen können Januskinase-Inhibitoren eingesetzt werden.
Off Label werden verschiedene Strategien verfolgt, um das Immunsystem zu beeinflussen. Dazu zählt unter anderem die Behandlung mit unspezifischen Immunsuppressiva, zum Beispiel mit Glucocorticoiden, Methotrexat oder Ciclosporin.
Kaum ein Mittel verkörpert den Einstieg in die medikamentöse Therapie der Alopecia Areata so sehr, wie Kortison. Vielfach werden bei kleinen Herden von kreisrundem Haarausfall, oftmals zu Beginn der Erkrankung, kortisonhaltige Medikamente in Form von Lösungen oder Cremes eingesetzt. Die Wirkung äußerlich aufgebrachter Glukokortikoid-Präparate ist bei der Alopecia Areata allerdings wegen eingeschränkter Eindringtiefe in die Haut sehr begrenzt. Zusätzlich gibt es auch noch die Kortison-Injektionen in die Kopfhaut, sowie intravenöse Infusion (Pulstherapie).
Die Zink-Therapie beruht auf der Erkenntnis, dass es sich bei der Alopecia Areata um eine Störung des Immunsystems handelt. Aufgrund einer „Fehlinformation“ des Immunsystems versucht der Organismus, die Haarwurzel mit einer Entzündung zu zerstören. Das dem Körper zugeführte Zink wirkt als Immunstimulator und sorgt über komplizierte biochemische Reaktionen für einen Ausgleich eines Zell-Missverhältnisses im Immunsystem, das mit dem Auftreten der „Fehlinformation“ in Zusammenhang zu stehen scheint.
Thymuspeptide, wie sie in Thymuskin® eingesetzt werden, regen die Zellen des Immunsystems zur Differenzierung und Vermehrung an. Diese Stimulation setzt an den Zellen Botenstoffe frei, die modulierend auf das gesamte Netzwerk des Immunsystems wirken. Aufgrund von Erfahrungen aus Anwendungsbeobachtungen an mehreren deutschen Haut- und Universitätskliniken wurde Thymuskin® auch bei Patienten mit Alopecia Totalis und Universalis eingesetzt. In 65% der Fälle setzte nach 9 bis 12 Monaten (bei täglicher Anwendung als Haarshampoo) ein sichtbares Haarwachstum am Kopf und / oder Körper ein. Die Effektivität dieses Therapie-Ansatzes übersteigt somit nicht die Spontan-Heilungsrate und ist daher leider ebenfalls nicht gesichert.
Die derzeitig eingesetzten Therapien zielen vor allem auf das Unterdrücken des Entzündungsprozesses ab und bekämpfen nicht die eigentliche Ursache der Krankheit. Hierbei wird ein stark bis sehr stark wirksames Kortikosteroid (Klasse III/IV) im Bereich der Haarausfallherde an der Kopfhaut angewendet.
Hier wird mit einer dünnen Nadel eine bestimmte Menge eines Kortisonpräparates (Triamcinolonacetonid Kristallsuspension) in die Kopfhaut eingespritzt. Die Unterspritzung erfolgt in der Hautebene (intrakutan), nicht ins Unterhautgewebe. Während jeder Sitzung erfolgen mehrere Injektionen an den Rand der Haarausfallsbereiche. Die Dauer der Behandlung wird abhängig von Wirksamkeit und Verträglichkeit vom behandelnden Arzt nach Rücksprache mit dem Patienten festgelegt. In der Regel erfolgen ca. 3-5 Unterspritzungen alle 4-8 Wochen. Bei gutem Ansprechen und Verträglichkeit können weitere Sitzungen erfolgen.
Die systemische Therapie mit Kortison erfolgt meistens in Form einer oralen Prednisolon-Stoßtherapie, d.h. tägliche ca. einwöchige orale Einnahme von Kortikosteroiden jeweils unterbrochen durch einnahmefreie Intervalle. Die gesamte Dauer der Therapie beträgt mindestens 3 Monate, diese soll jedoch vom behandelnden Arzt entsprechend des Ansprechens und des Auftretens von den Nebenwirkungen angepasst werden. Es ist wichtig, dass der Patient über die bekannten, möglichen Nebenwirkungen einer systemischen Kortison-Therapie von dem behandelnden Arzt aufgeklärt und überwacht wird.
Diese Option ist aufgrund ihres günstigeren Risikoprofils eine Alternative zur Sensibilisierungstherapie, besonders bei Kindern. Der Wirkmechanismus ist derzeit unklar, es wird jedoch vermutet, dass die vom Dithranol verursachte leichte Reizung der Kopfhaut zu einer Umlenkung der Entzündungszellen führt und es damit zur Förderung des Nachwachsens der Haare kommt. Zu den Nebenwirkungen gehören starke Reizung an den Anwendungsstellen, sowie vorübergehende Verfärbungen der Haut und Haare.
Aktuell laufen weitere Studien mit weiteren JAK-Inhibitoren (Ruxolitinib, Upadacitinib) bzw. Minoxidil: Dies ist eine Substanz, die die Durchblutung um den Haarfollikel verbessert und so das Haarwachstum anregt. Der Wirkstoff hat keinen Einfluss auf die Entzündung, fördert jedoch das Haarwachstum, nachdem die Entzündung von der für die AA angesetzten Therapie (z.B. topische Kortikosteroide) unterdrückt wurde. Es könnte unterstützend beim Nachwachsen der Haare in den umschriebenen AA Herden eingesetzt werden.
Zink Supplementierung: Zink hilft die Immunantwort zu modulieren, und könnte bei Zink-Mangel hilfreich sein. Aber die verfügbaren Daten sind noch widersprüchlich, und kommen von kleinen Studien und Fallberichten.
Vitamin D Supplementierung: Die Einnahme bei entsprechendem Vitaminmangel könnte von Bedeutung sein.
Wichtige Hinweise
Nicht empfohlen wird der neue JAK-Hemmer bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz oder nach Nierentransplantation. Bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung ist Ritlecitinib kontraindiziert. Gleiches gilt für das Vorliegen aktiver, schwerwiegender Infektionen, einschließlich Tuberkulose (TB). Ebenso besteht eine Kontraindikation in Schwangerschaft und Stillzeit.
Die Behandlung mit Ritlecitinib kann mit einer Verringerung der Lymphozyten und Blutplättchen einhergehen. Vor Behandlungsbeginn sollten die absolute Lymphozytenzahl (ALC) und die Thrombozytenzahl bestimmt werden. Bei Patienten mit einer ALC < 0,5 × 103/mm3 oder einer Thrombozytenzahl < 100 × 103/mm3 sollte die Therapie nicht eingeleitet werden. Vier Wochen nach Therapiebeginn sollten beide Parameter erneut bestimmt werden, anschließend entsprechend der Routineversorgung des Patienten.
Welche Nebenwirkungen hat Ritlecitinib?
Die häufigsten unerwünschten Wirkungen von Ritlecitinib sind Diarrhö, Akne, Atemwegsinfekte, Urtikaria, Ausschlag, Entzündung der Haarfollikel und Schwindel. Darüber hinaus bergen JAK-Inhibitoren weitere Risiken - wie ein Rote-Hand-Brief im März in Erinnerung rief.
In der US-amerikanischen „Prescribing Information“ weist daher auch eine Warnmeldung auf die durch die Anwendung erhöhten Risiken für schwere Infektionen, kardiovaskuläre Ereignisse, maligne Erkrankungen, thrombotische Ereignisse sowie die erhöhte Gesamtsterblichkeit unter JAK-Inhibitoren hin.
Allerdings sind die neuen Therapeutika laut DDG teuer, was bei Behandlern auf zusätzliche Skepsis stößt.
Daher wäre es für den Dermatologen aus Münster wünschenswert, wenn diese zugelassenen und erfolgreichen Therapien häufiger in der Praxis eingesetzt werden könnten.
Es ist nur ein vorübergehender Effekt. Wie bei nahezu allen Medikamenten zeigen die klinischen Studien und der Praxisalltag, dass es auch sogenannte Non-Responder gibt, also Menschen, bei denen es nicht zu der erwarteten positiven Wirkung kommt.
Bitte beachten Sie, dass die Informationen auf dieser Seite keine Beratung bei einem Arzt ersetzen. Wir bitten Sie, sich an Ihren behandelnden Arzt oder Ärztin zu wenden, um die passende Therapie für Sie zu finden.
Was bedeutet Alopecia areata / kreisrunder Haarausfall? Ursachen? Therapie?
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