Fundoplikatio nach Toupet: Informationen zur operativen Behandlung von Reflux

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) kann durch die operative Bildung einer Magenmanschette um die Speiseröhre erfolgreich behandelt werden. Dabei macht es langfristig keinen Unterschied, ob eine partielle oder eine vollständige Fundoplicatio durchgeführt wird, berichten schwedische Forschende in JAMA Surgery.

Bei der operativen Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) wird eine Manschette aus dem Fundus des Magens um die untere Speiseröhre gebildet. Der Eingriff wird als Fundoplicatio bezeichnet. Je nachdem ob die Manschette ganz oder nur teilweise um die Speiseröhre herumgezogen wird, unterscheidet man die totale Fundoplicatio nach Nissen (360°) von der hinteren partiellen Fundoplicatio nach Toupet (270°). Es besteht derzeit Konsens, dass beide Verfahren vergleichbare Ergebnisse bringen.

Lange Zeit galt die totale Fundoplicatio nach Nissen (360°) als der Goldstandard in der operativen Therapie von GERD, hatte aber häufig unerwünschte mechanische Nebeneffekte. Die daraufhin entwickelten partiellen Manschetten reduzierten diese Komplikationen, schnitten aber bei der Refluxkontrolle etwas weniger gut ab. Mit partiellen Fundoplicatio nach Toupet (270°) gelang es schließlich, die mechanischen Vorteile der partiellen Manschette mit der Refluxkontrolle der totalen Fundoplicatio zu vereinen.

Vorteile der partiellen Manschette bei Dysphagie

In einer 2019 veröffentlichten randomisiert-kontrollierten Studie mit 456 GERD-Patienten gab es zwischen den beiden Operationstechniken keine Unterschiede hinsichtlich Refluxkontrolle, Symptomkontrolle und Lebensqualität. Ganz im Gegenteil: Die partielle Manschette verursachte nach 1 und nach 2 Jahren sogar weniger Dysphagie als die vollständige Manschette.

„Basierend auf diesem Ergebnis lag es nahe, die partielle Fundoplicatio sogar noch vor der etablierten totalen Fundoplicatio zur operativen GERD-Therapie zu empfehlen“, schreiben Apostolos Analatos von der Chirurgischen Abteilung am Krankenhaus Nyköping und seine Kollegen. Allerdings wusste man damals noch nicht, ob dieser Vorteil anhalten würde.

Gleichwertigkeit der Techniken nach 15 Jahren

Nachbeobachtungsdaten über 15 Jahre lagen für 310 der 456 Studienpatienten vor. Es zeigte sich, dass sowohl die partielle als auch die totale Fundoplicatio langfristig die Symptome der GERD kontrollieren. Auch die Lebensqualität ist vergleichbar. Die in den ersten Jahren nach dem Eingriff verzeichnete Überlegenheit der partiellen Fundoplicatio ließ sich ein Jahrzehnt später nicht mehr beobachten. Nach 15 Jahren waren die Dysphagiescores für Flüssigkeiten (1,2 vs. 1,2; p=0,58) und Festes (1,3 vs. 1,3; p=0,97) in beiden Patientengruppen vergleichbar niedrig.

„Die wichtigste Erkenntnis dieser randomisiert-kontrollierten Studie und ihrer langen Nachbeobachtung ist, dass die Effekte der Fundoplicatio hinsichtlich Refluxkontrolle, Schluckfunktion und Lebensqualität auch nach 15 Jahren noch gut erhalten sind - und dies unabhängig von der verwendeten Operationstechnik“, schlussfolgern Analatos und seine Kollegen.

Laparoskopische Fundoplicatio: Das aktuelle Verfahren

Das aktuell beste Verfahren für die chirurgische Behandlung der Refluxkrankheit ist die sogenannte laparoskopische Fundoplicatio Operation. Bei dieser minmal-invasiven Operation (Schlüsselloch-Chirurgie) wird eine Manschette aus Magen um die untere Speiseröhre gebildet. Eine wichtige Frage betrifft die Wahl der Manschette. Ist es besser eine Vollmanschette (360 Grad) zu bilden oder sollte eine hintere Teilmanschette (270 Grad) bevorzugt werden, die sie sich im deutschsprachigen Raum zunehmend durchsetzt. Fragen Sie Ihren Operateur, wenn Ihnen eine Fundoplikatio-Operation angeboten wird, welche Manschette gewählt werden soll!

Warum die Toupet-Fundoplikatio (270 Grad) zu bevorzugen ist

Die Daten aus Studien zeigen, dass die Refluxkontrolle (Beseitigung des Sodbrennens) mit der Toupet-Fundoplikatio gleich gut ist, wie mit der Nissen Fundoplikatio. Hauptproblem der Vollmanschette nach Nissen sind Schluckstörungen (‘postoperative Dysphagie’). Patienten empfinden Schlucken mit einer um die untere Speiseröhre gelegten Vollmanschette oft deutlich schwerer. Dies führt zu der mit der Nissen-Fundoplikatio doch recht hohen postoperativen Rate an Dysphagie von ca. 15%. Im Vergleich dazu soll die Toupet-Fundoplikatio nach Studienlage ca. 7% Dysphagie bedingen. Im Klinischen Alltag ist diese Nebenwirkung bei der Toupet Fundoplikatio noch viel seltener zu beobachten.

Träger einer Nissen-Fundoplikatio können oft nicht mehr aufstossen (“rülpsen”). Dies kann ein Problem darstellen.

Sowohl nach Nissen-Fundoplikatio, als auch mit der Toupet-Fundoplikatio beklagen einige Patienten (ca. 1/3) nach der Operation Gasbeschwerden des Darmes. Die Ursache dieses “Gas Bloat” genannten Problem ist nicht bekannt.

Jeder Chirurg versucht natürlich immer sein Bestes zu geben. Immer wird für jeden Patienten eine Lösung des Reflux-Problems “für die Ewigkeit” angestrebt. Allerdings wird dieses Ziel manchmal leider nicht mit einem Eingriff erreicht. Auch bei perfekter Operationstechnik und perfekten körperlichen Voraussetzungen des Patienten kann es zum Rezidiv kommen. Übergewicht ist immer ein Risikofaktor für ein Hiatushernienrezidiv.

Der Ablauf der Operation

Ein kleiner Hautschnitt erfolgt deutlich oberhalb des Nabels in der Mittellinie. Über einen 5mm/ 10mm Trokar wird die Optik eingebracht. Es erfolgt eine diagnostische Laparoskopie. Der linke Leberlappen wird mit dem Taststab hochgehalten und der Magen mit der Babcock-Klemme angespannt. Nun erfolgt die Darstellung des rechten Zwerchfellschenkels. Man geht dann vorne über die vordere Kommissur auf den linken Zwerchfellschenkel über und stellt diesen auch dar. Man geht nun weit ins untere Mediastinum hinein und löst den unteren Ösophagus zirkulär aus seinen Verklebungen heraus. Dabei wird der hintere Vagusnerv eindeutig identifiziert und verbleibt an der Ösophagusmuskulatur.

Beim Thoraxmagen besteht eine ausdrückliche OP-Indikation, um Komplikationen wie Blutungen und Durchblutungsstörungen zu vermeiden. Hier wird der Magen vom Bruskorb in den Bauch zurückgeholt, sodass er wieder allein und ohne Spannung in der Bauchhöhle liegen bleibt.

Die Hiatushernie wird durch adaptierende Nähte wieder verschlossen. Die Hiatoplastik erfolgt praktisch bei jeder Operation, da fast immer eine kleine Hiatushernie vorliegt und bezeichnet das Zusammenführen der auseinander gewichenen Zwerchfellschenkel durch eine Naht. Am häufigsten erfolgt die Naht der Zwerchfellschenkel hinter der Speiseröhre (dorsale Cruroraphie), gelegentlich aber auch vor der Speiseröhre (ventrale Cruroraphie) oder kombiniert ventral und dorsal. Der ausreichend weite Durchtritt der Speiseröhre am somit neu geschaffenen Hiatus wird durch das Vorschieben einer kalibrierten Magensonde (z.B. 42Ch) während der Narkose sichergestellt.

Der Einsatz von Kunststoffnetzen zur Verstärkung der Hiatoplastik oder gar als Ersatz für die Fundoplicatio, das operative Standardverfahren zur Reflux-Beseitigung, ist bis heute sehr umstritten und findet auf der ganzen Welt Befürworter wie Gegner. Eine 2017 veröffentlichte Studie mit 189 Patienten zeigte, dass die Verwendung eines Kunststoffnetzes keinen Gewinn hinsichtlich dem erneuten Auftreten (Rezidiv) oder einer erneut notwendigen Operation bringt und deshalb auf die Netzimplantation verzichtet werden kann.

Die 360 Grad Vollmanschette von Nissen und die 270 Grad Teilmanschette von Toupet wurden in der Vergangenheit immer wieder miteinander verglichen und wissenschaftlich kontrovers diskutiert. Die Nissen-Fundoplicatio führt etwas häufiger zu Schluckbeschwerden und bei der Toupet-Fundoplicatio muss offenbar öfter mit einem Wiederkehren (Rezidiv) der Refluxkrankheit gerechnet werden.

In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass die Ergebnisse nach Fundoplicatio vergleichbar sind mit der medikamentösen Behandlung durch PPIs, im Langzeitverlauf sogar etwas überlegen. Es muss jedoch erwähnt werden, dass auch hier 25 Prozent der Patienten mit dem Ergebnis unzufrieden sind. Häufige Symptome sind ein sogenanntes Gas-bloat und Völlegefühl neben Schluckstörungen oder einem Rezidiv der Refluxkrankheit.

Dennoch sollte bei anhaltend reduzierter Lebensqualität, anhaltenden Syptomen einer Gastro-Ösophageale-Refluxerkrankung (GERD) und/oder Fortschreiten der Erkrankung trotz adäquater PPI-Therapie eine Fundoplicatio erwogen werden.

DeMeester entwickelte ein laparoskopisch implantierbares Magnetband aus Titanplättchen, das um den unteren Ösophagussphinkter gelegt und individuell an die Dicke des jeweiligen Ösophagus angepasst wird. In geschlossenem Zustand verhindert der Ruhedruck den Reflux vom Magen in die Speiseröhre. Das Magnetband öffnet sich bei Durchtritt von Nahrung durch Dehnung. Die Sicherheit und Wirksamkeit dieses neuen Verfahrens ist wissenschaftlich belegt. Nach fünf Jahren müssen allerdings mehr als 15 Prozent der Patienten noch PPI´s einnehmen. Häufig werden zudem Schluckbeschwerden (Dysphagie) beschrieben, mit einer Dysphagierate von postoperativ 68 Prozent, sodass häufig postoperative Dehnungen (Dilatationen) erforderlich sind. Nach einem Jahr haben dann noch elf Prozent und nach fünf Jahren noch sechs Prozent der Patienten Dysphagiebeschwerden.

Etablierte Indikationen zur Antirefluxchirurgie sind persistierende Regurgitationen trotz adäquater medikamentöser Therapie, Restsymptome unter säuresuppressiver Therapie bei nachgewiesenem Reflux und die Ablehnung einer lebenslangen Medikation trotz guter Wirksamkeit.

Außer für die letztgenannten Patienten ist somit eine reduzierte Lebensqualität trotz medikamentöser Therapie der Refluxkrankheit die Indikation zur operativen Therapie. Typische Einschränkungen der Lebensqualität betreffen u. a. den Zeitpunkt und die Auswahl der Mahlzeiten am Abend, die Schlafposition oder regelmäßige Regurgitationen beim Bücken. Besonders schwer zu therapieren ist auch refluxbedingter Husten. Wenn für diese Patienten der Reflux als Ursache der Symptome nachgewiesen wurde, kann durch eine Fundoplikatio die Lebensqualität nachhaltig verbessert werden.

Dies wird in der Regel von den Patientensubjektiv so empfunden und besonders daran deutlich, dass operierte Patienten, bei denen die Wirkung der Fundoplikatio nachlässt, gerne bereit sind, sich erneut einer Antirefluxoperation zu unterziehen.

Von 1992 bis 1997 wurden in der Universitätsklinik in Würzburg 120 Patienten laparoskopisch operiert. Das Patientenkollektiv umfasste 41 Frauen und 79 Männer im Alter von 49 ± 14 Jahren. Alle Patienten erhielten vor der Operation eine Gastroskopie, eine Ösophagusmanometrie und eine 24-Stunden-Ösophagus- und Magen-pH-Metrie. Im Einzelfall erfolgten eine Ösophagusbreischluckuntersuchung und Magenentleerungsuntersuchungen. Die Anamnese wurde mit dem standardisierten Fragebogen und dem gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GIQLI) dokumentiert.

Gemäß dem damalig angewendeten “tailored concept” bei manometrisch guter Schluckfunktion erhielten 88 Patienten eine Nissen-Fundoplikatio, bei Motilitätsstörungen wurden 22 vordere Hemi- und 10 Toupet-Fundoplikationes angelegt. Bei jeder Antirefluxoperation wurde der distale Ösophagus im unteren Mediastinum soweit mobilisiert, dass er locker im Abdomen zu liegen kam. Außer bei der vorderen Teilmanschette wurde prinzipiell der Fundus vollständig ab Unterrand der Milz mobilisiert. Das phrenoösophageale Ligament wurde durchtrennt, so dass die Zwerchfellschenkel auch dorsal des Ösophagus in ganzer Länge identifiziert werden konnten. Jeder Patient erhielt eine dorsale Hiatoplastik.

Eine Vollmanschette wurde grundsätzlich über einem 18 mm Bougie angelegt und mit einer U-Naht unter Verwendung von resorbierbaren Pledgets am distalen Ösophagus fixiert. Zusätzlich erfolgten ein bis zwei Einzelknopfnähte (s. Video). Die Nachuntersuchung im Jahr 2007, d. h. zehn oder mehr Jahre nach der Operation umfasste krankheitsspezifische Fragen und den gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GIQLI) nach Eypasch. Nachuntersucht konnten 99 von 114 Patienten (87 Prozent) werden. Zwischenzeitlich waren 6 Patienten verstorben.

Präoperativ litten 89 Prozent der Patienten an Sodbrennen, 60 Prozent an Regurgitationen, 19 Prozent an Dysphagie, 60 Prozent an epigastrischen Schmerzen, 51 Prozent an Völlegefühl und 40 Prozent an Blähungen.

Sodbrennen trotz Antirefluxoperation beklagten knapp 30 Prozent der Patienten, davon 13 Prozent mindestens wöchentlich. Über mindestens wöchentliche Regurgitationen klagten nur 5 Prozent und über mindestens wöchentliche Dysphagie nur 7 Prozent. Häufigste postoperative Symptome waren epigastrische Schmerzen und Blähungen. Wöchentliche oder tägliche Blähungen fielen mit einer durchschnittlichen Häufigkeit von 50 Prozent auf und wurden häufiger nach Nissen Fundoplikatio beklagt.

Die präoperative Lebensqualität gemessen mit dem GIQLI war mit 93,8 ± 10,3 Punkten deutlich reduziert.

Im Vergleich zu Normalwerten bestand für die gezeigten 10-Jahres-Daten eine nicht signifikante Reduktion der Werte in allen Dimensionen. Ein wichtiges Ergebnis bezüglich der Lebensqualität bei der Refluxkrankheit ist die sehr niedrige präoperative Lebensqualität. Diese von allen Autoren reproduzierten Werte zeigen, dass für die Patienten mit Refluxkrankheit, die sich zur OP vorstellen, die Lebensqualität sehr deutlich reduziert ist. Selbstverständlich sind alle diese Patienten säuresuppressiv therapiert worden. Diese sehr niedrigen Werte resultieren sicherlich zum Teil aus der Tatsache, dass die reduzierte Lebensqualität eines der wichtigsten Kriterien für die OP-Indikation darstellt. Andererseits ist es im Hinblick auf die gängige Behandlungspraxis bemerkenswert, dass einige Patienten trotz konsequenter medikamentöser Therapie in ihrer Lebensqualität erheblich eingeschränkt sind. Dass fünf oder zehn Jahre nach Fundoplikatio eine weitgehend normale Lebensqualität erreicht wird, ist umso erstaunlicher. Immerhin geben die Patienten oft Restsymptome an. Nur 20 Prozent der Patienten hatten keine Blähungen und 34 Prozent klagten sogar über tägliche Blähungen. Allerdings scheint dies die Patienten in Bezug auf die Lebensqualität wenig zu beeinträchtigen. Ähnliches gilt für das Sodbrennen, das in unserem Kollektiv dazu führt, dass 14 Prozent der Patienten nach Nissen-Fundoplikatio erneut PPI-Präperate einnehmen. Möglicherweise ist das Refluxausmaß geringer und daher besser zu kontrollieren. Die tatsächliche Refluxrezidivrate ist sehr wahrscheinlich niedriger als die Häufigkeit der Medikamenteneinnahme vermuten lassen. Aus Nachuntersuchungen mit der pH-Metrie ist bekannt, dass weniger als 50 Prozent der Patienten, die wieder Sodbrennen verspüren bzw. wieder säuresuppressive Medikamente einnehmen, tatsächlich einen pathologischen Reflux aufweisen.

Auch die Furcht vor der postoperativen Dysphagie nach Nissen-Fundoplikatio ist bei geeigneter Technik nicht gerechtfertigt. Die Dysphagierate war in allen Studien niedrig. Die Auswertung von einzelnen Patienten mit extrem niedriger Lebensqualität zeigte, dass retrospektiv eine Antirefluxoperation für diese Patienten wohl nicht die geeignete Therapie war.

Zur Frage der Operationstechnik bei der laparoskopischen Fundoplikatio ist im letzten Jahr eine Metaanalyse zum Vergleich Nissen versus Toupet erschienen. Sie basiert auf sieben randomisierten Studien und umfasst 404 Patienten nach Nissen-Fundoplikatio und 388 Patienten nach Toupet-Fundoplikatio.

Die Schlussfolgerungen dieser Metaanalyse waren, dass bei der Toupet-Fundoplikatio weniger Dysphagie auftritt und weniger Dilatationen wegen Dysphagie notwendig sind. Nach Toupet-Fundoplikatio wird in diesen Studien auch eine niedrigere Reoperationsrate und weniger Blähungen bei ähnlicher Refluxkontrolle beobachtet. Allerdings wurde die Refluxkontrolle nur in einer der sieben Studien für einen Zeitraum von mehr als zwei Jahren ausgewertet. In der Diskussion dieser Metaanalyse wird aufgrund vergleichbarer 10-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten Studie nach offenen Operationen (Nissen versus Toupet) dies nicht als Nachteil gewertet.

Insgesamt ist festzustellen, dass bei jedem OP-Verfahren die Wirkung der Fundoplikatio allmählich nachlässt. Dies erklärt, warum die Technik, die initial den größten Effekt hat, auch langfristig besser wirken kann. Sicherlich gilt, dass die Anlage einer Nissen-Fundoplikatio in einer geeigneten Technik erfolgen muss, um möglichst wenig Nebeneffekte zu bewirken. Bei geringer Erfahrung mit der Nissen-Fundoplikatio ist die Anlage einer Toupet-Fundoplikatio vorzuziehen.

Die Daten zur präoperativen Lebensqualität und die erzielten Ergebnisse belegen, dass eine Verbesserung der Lebensqualität das wichtigste Kriterium für die Indikation zur Fundoplikatio darstellt. Da die Operation in erster Linie den Reflux verhindert, kann ein gutes Ergebnis jedoch nur dann erwartet werden, wenn der Reflux als Ursache der Symptome identifiziert worden ist.

Bezüglich des operativen Vorgehens ist belegt, dass eine Fundoplikatio nach Toupet einige Vorteile bieten kann.

„Ich hatte 20 Jahre Sodbrennen - und die Beschwerden nahmen immer mehr zu. Ich konnte mein Lieblingsessen nicht mehr genießen, hatte Schmerzen in der Brust und konnte nicht mehr durchschlafen. Anfangs halfen Medikamente, aber dann brauchte ich immer höhere Dosierungen. Die Symptome blieben. Deshalb entschied ich mich vor drei Jahren für die Fundoplicatio-OP. Seither kann ich alles genießen, was vorher undenkbar schien“, erzählt ein Patient mit starkem Sodbrennen.

Die Fundoplicatio-OP ist das Standardverfahren bei hartnäckigen Refluxerkrankungen mit schweren Symptomen.

Dabei wird die Magenschleimhaut so gerafft, dass sie sich wie eine Manschette um den Eingang des Magens legt. So soll verhindert werden, dass Mageninhalt in die Speiseröhre fließt.

Der Eingriff gilt laut Leitlinie als komplikationsarm. Gleichzeitig sind die Erfolgsraten hoch. Bei schweren Formen von Sodbrennen reichen Hausmittel, Ernährungsumstellungen und Medikamente oft nicht aus, um die Beschwerden zu lindern.

Der Eingriff wird in der Regel minimalinvasiv im Rahmen einer Bauchspiegelung durchgeführt, also mit möglichst kleinen Schnitten. Da Sie eine Vollnarkose erhalten, werden Sie von der Operation nichts mitbekommen. Über fünf kleine Schnitte am Bauch führt der Chirurg kleinste Instrumente und eine Mini-Kamera ein. Aus einem Teil der Magengrube formt er eine Manschette, die er um den unteren Teil der Speiseröhre näht. So wird der Schließmuskel zwischen Speiseröhre und Magen verstärkt. Eine offene Fundoplicatio mit größeren Bauchschnitten ist nur in Ausnahmefällen notwendig.

Verschiedene Techniken der Fundoplicatio

• Fundoplicatio nach Nissen: Hier wird eine Vollmanschette modelliert, die ganz um die Speiseröhre herumführt und so den Rückfluss des Mageninhalts möglichst effektiv unterbinden soll.
• Fundoplicatio nach Toupet: Hier wird nicht die gesamte Speiseröhre umschlossen, sondern die Vorderwand ausgespart.

Das Standardverfahren ist die Fundoplicatio nach Nissen, da diese Methode auf lange Sicht erfolgreicher ist als die Fundaplicatio nach Toupet. Laut Leitlinie sollen allerdings nur erfahrene Ärzte die Fundoplicaio nach Nissen durchführen, da es sich um einen sehr komplexen Eingriff handelt. Bei mangelnder Erfahrung kommt es häufiger zu Komplikationen.

Die Heilung dauert rund 6 Wochen, wobei die modellierte Manschette nach 3 Monaten ihre volle Festigkeit erreicht. Achten Sie in dieser Zeit darauf, nicht zu viel Druck auf den Bauchraum auszuüben. Tragen Sie keine schweren Lasten von mehr als 4 Kilo. Außerdem sollten Sie Husten, Niesen, Erbrechen und Würgen möglichst vermeiden. In den ersten Wochen kann es zu Problemen beim Schlucken kommen. Nehmen Sie sich daher Zeit zum Essen und trinken Sie langsam in kleinen Schlucken. So vermeiden Sie, dass sich Nahrungsbrei in der Speiseröhre staut.

Bei über 90 Prozent führt die Operation zu einer dauerhaften Heilung der Refluxkrankheit. Besonders junge Patienten und Patientinnen profitieren davon, können sie so doch häufig vermeiden, ein Leben lang Medikamente nehmen zu müssen. Laut einer Studie würden sich 89 Prozent der behandelten Frauen und 95 Prozent der behandelten Männer wieder für den Eingriff entscheiden.

Auch bei erfolgreicher Therapie können Nebenwirkungen auftreten. Die Manschette verhindert nicht nur den Rückfluss des Mageninhalts, sondern auch normales Aufstoßen und das Erbrechen im Krankheitsfall. Außerdem können Völlegefühle und chronische Blähungen entstehen. Entzündungen des Lungengewebes, Thrombosen und Blutergüsse treten bei bis zu 15 Prozent der Patienten und Patientinnen auf. Schwere Komplikationen wie Verletzungen des Verdauungstrakts, Probleme mit der Manschette oder starke Nachblutungen entstehen bei bis zu 8 Prozent.

Wie bereits erwähnt, können Probleme mit der Manschette auftreten. Sie kann in die Brusthöhle verrutschen („Slipped-Nissen“) oder sich vollständig auflösen. Das dürfte der Grund sein, warum die anfänglich hohe Patientenzufriedenheit mit den Jahren abnimmt. In diesem Fall ist eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren notwendig. Eine erneute Operation („Rezidiv-Eingriff“) ist nur selten notwendig. Laut der Universität Düsseldorf ist eine zweite OP auch nach knapp neun Jahren nur bei rund 6 Prozent der Fälle angezeigt.

Häufigkeit gastrointestinaler Symptome nach Antirefluxoperation

Die folgende Tabelle zeigt die Häufigkeit gastrointestinaler Symptome vor und nach einer Antirefluxoperation:

Lebensqualität nach Nissen Fundoplikatio im Vergleich zu Literaturdaten

Die folgende Tabelle vergleicht die Lebensqualität nach Nissen Fundoplikatio mit Literaturdaten:

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